Registration Form  (申込用紙)

はっきりとしたーマ字、ブロック体で、チェックは✓の様にご記入下さい

Family Name（苗字）...............................................................

First Name（名前）...............................................................

☐ Male（男性）
☐ Female（女性）

Date of birth　..........日..........月..........年

Nationality（国籍）..........

Mother tongue（母国語）

Occupation（職業）.....................................................

Address（住所）.........................................................................................................................................................

Tel......................................

Fax ................................

E-mail ................................

Company / School（会社名 / 学校名）........................................................................................................................................................

Where did you hear about us?（当校をどこで知りましたか）..................................................................................................................

If you found us on the Internet, please specify the website（インターネット上で当校の情報を見つけられた方は、そのウェブサイト名をご記入下さい。）..............................................................................................................................................................................................

Tuition（コース）

Group Course:

☐ Standard

☐ Intensive

Evening Group Course:

☐ Short Programme

☐ Medium Programme

☐ Long Programme

Italian + Fashion&Design

☐ 2 weeks

☐ 4 weeks

Individual Tuition: ☐ General     ☐ Professional      ☐ No. of hours (時間数) ......................................

☐ Exam Preparation Course-CELI-3

☐ Full immersion – One to One

☐ Italian with work Experience

☐ Enjoy Milano 50+          ☐ Enjoy Bellagio 50+

Starting date（開始日）.....................

Finishing date（最終日）....................

No. of weeks（週間）..............

Language level (語学レベル)

Have you ever studied Italian?
（イタリア語学習歴）

☐ No

☐ Yes

for how long（期間）.................................

How would you describe your level?
（どれくらいのレベルですか）

☐ Beginner（初心者）

☐ Elementary（初級）

☐ Pre-intermediate（中級1）

☐ Intermediate（中級2）

☐ Post-intermediate（中級3）

☐ Advanced（上級）

Accommodation（宿舎）

☐ No

☐ Yes

☐ Host family（ホームステイ+朝食）

☐ Host family（ホームステイ+朝夕食）

☐ Shared flat（シェアアパート）

☐ Hotel apartment（ホテルアパート）

☐ Hotel（ホテル）

☐ Hostel（ホステル）

Arrival date（到着日・日曜日）..........................

Departure date（出発日・土曜日）......................

No. of weeks（週間）.........

Do you smoke?（喫煙者）

☐ No

☐ Yes

Any health problem?（健康上の問題）

☐ No

☐ Yes ............................................................................

Do you have any allergies?（アレルギー）

☐ No

☐ Yes ............................................................................

Payment（支払い方法）

☐ I will pay the total amount by Bank Transfer（銀行振り込み）

☐ I will pay the total amount by Credit Card（クレジットカード）

Declaration & Signature（同意・署名）

私は全ての条件に同意し、コース料金を全額払います。ここに記入した情報は全て間違いありません。

Signed（署名）............................................................................

Date（日付） ............................................................................

Please return to（返信先）:

International House srl

Piazza Erculea, 9

20122 Milano, Italy

Fax +39 02 86911097

E-mail: infomilano@ihmilano.it